“寒濕疫”“濕毒疫”“濕熱疫”“濁毒疫”……自新冠肺炎疫情暴發以來,中醫對于新冠肺炎的診療分析屢見報端,也因此引起不少百姓的困惑:為什么同一種疾病,中醫專家的說法不盡統一,即使同一位專家,其前后的說法也有不同。
針對民眾關心的話題,《中國中醫藥報》記者專訪了曾赴湖北武漢、吉林長春、河南安陽和鄭州一線抗疫的中國科學院院士仝小林。
新發疫病給中醫認知帶來挑戰
新冠肺炎具有廣泛性、變異性、隱匿性、復雜性等特點,給中醫認識和治療新冠肺炎帶來了諸多挑戰。
記者:從中醫角度如何認識新冠肺炎?
仝小林:明代吳又可在《溫疫論》中指出:“夫瘟疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感!鼻宕稌r病論》也載:“時病者,乃感四時六氣為病之證也,非時疫之時也”。
可以看出,古人已經意識到,時病主要與“六淫”(風、寒、暑、濕、燥、火六種異常的氣候變化現象)有關,是一類“因四時不正之氣”引起的季節性疾病,如傷風、風寒、風熱、中暑、暑瀉、秋燥、冬溫等。而疫病與時病不同,疫病因感染“異氣”(也稱“戾氣”)所致,具有極強的傳染性!饵S帝內經》中稱“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”,可見古人對于疫病的特點早有認識。
新冠肺炎具有很強的傳染性,無論老少強弱,觸之者即染病,因此當屬疫病。
古人把疫病與季節性關聯強的,叫做時疫。而新冠肺炎一年四季皆發,顯然與時疫不同。
“時疫”的季節性很強,與“六淫”有密切關系,而新冠肺炎卻是一年四季皆在流行。并且“六淫”也不是新冠肺炎發生的必要條件。如有些密接、次密接人群,由于沒有單獨的隔離房間,和無癥狀感染者處在同一房間而感染,這說明疫病的發生與“六淫”沒有直接關系。
因此,新冠肺炎是“疫”,但又區別于“時疫”,一年四季皆可發生。這樣我們就搞清了新冠肺炎的基本屬性。
記者:您先后到過湖北、吉林、河南等多地抗疫,在您看來,此次新冠肺炎疫情與以往發生的傳染病相比有什么特點?對比以往發生的傳染病,能有助于我們進一步認識新冠肺炎嗎?
仝小林:通過兩年多的抗疫實踐,目前看來,我認為新冠肺炎具有廣泛性、變異性、隱匿性、復雜性等特點,這些新出現的疫病特征在既往的大規模傳染病中是沒有的,也給我們中醫認識和治療新冠肺炎帶來了諸多挑戰。
首先是廣泛性。新冠肺炎在短短的3個月內就波及了全球百余個國家和地區,比歷史上任何一次大瘟疫都傳播得更快、更廣?v觀全球及我國的疫病史,從來沒有哪一次瘟疫的傳播有如此的廣泛性。這就要求我們中醫在看待這次疫情時,必須是全球視野、全方位關照,要從中醫藥視角系統全面地分析世界各地新冠肺炎的特點,找出差異,總結世界各地中醫抗疫經驗。只有這樣,才能客觀、實事求是地從中醫角度為新冠肺炎定論。
二是隱匿性。新冠肺炎傳播有極強的隱匿性,無癥狀感染者占比較高,這給中醫提出了新的課題:沒有癥狀,這樣的感染者怎么防、怎么治?在大范圍集中暴發時,如何迅速判清疫病的發展主線,如何抓住核心病機,制定適合廣大人群的綜合防治方案?這些問題都需要進一步探索和研究。
三是變異性。從我在三省九市診治過的新冠肺炎患者來看,阿爾法、德爾塔、奧密克戎感染人群的臨床表現有同亦有異。與2020年武漢病人的寒濕俱顯相比,2021年吉林通化和長春的病人則寒多濕少,2022年河南的奧密克戎患者則化熱化燥較多、較快,胃腸道癥狀少。這些差異的出現,除了發病地域不同、發病人群不同外,病毒毒株的變異亦是重要因素。
四是復雜性。與主要發生在冬春的流行性出血熱(黑線姬鼠傳播)和主要發生在夏秋的乙型腦炎和瘧疾(蚊蟲傳播)相比(主要是因為病原體或傳播媒介的活躍程度受氣候影響較大),新冠肺炎的流行在地域上遍布全球、在季節上橫貫四季。與SARS(非典)、MERS(中東呼吸綜合征)發病急、熱度高、傳變快相比,新冠肺炎的起病相對較緩,無熱、低熱患者較多,高熱患者較少,傳變較慢,累及的臟器較多。另外,隨著時間的推移,新冠病毒的毒力漸低、傳染性漸強。
對于新冠肺炎的中醫認識,隨著時間的推移和每次經驗的總結,必然會不斷深化、更加全面。由于發病地域、發病季節,以及感染毒株的不同,患者表現出了不同的證候,進而產生不同的學術觀點,這是“百家爭鳴,百花齊放”的正常表現。待整個疫情結束之后才能進行全面系統的總結,目前還不是下最終結論的時候。
四個要素判定疫病病性
辨別疫病的寒溫屬性,對于疫病初始治法的確定尤為關鍵。
記者:新冠肺炎定性為“疫”,學界已達成共識,在武漢您提出將新冠肺炎命名為“寒濕疫”,為其進一步定性,當時,您是如何辨別新冠肺炎的寒溫屬性的?這個屬性在后來病毒變異的情況下有改變嗎?
仝小林:總結兩年多的抗疫實踐,我提出一個新的概念,也即“戾嗜”。既然“戾氣”(現代可稱之為病原微生物)是疫病的病因,其“非風、非寒、非暑、非濕”,那么“戾氣”就具有不同的最佳生存條件(溫度、濕度等)。我們把“戾氣”對環境的親嗜性稱為“戾嗜”。當外環境的溫度、濕度與“戾嗜”相吻合時,就會表現出高活性、高傳染性、高流行性。反之,“戾氣”將處于不活躍狀態。例如,乙腦病毒在蚊體內繁殖復制的適宜溫度在20℃以上,25℃左右的溫度最適合瘧原蟲在蚊體內繁殖,所以乙腦和瘧疾主要發于夏秋季,表現為溫疫或濕瘟。再如攜帶漢坦病毒的野鼠,其在寒冷的季節就會聚于室內,而將病毒傳染于人,故流行性出血熱常高發于冬春季,表現為寒疫。張仲景所記載的傷寒,從其發病的季節及傳變規律看,與流行性出血熱很相似。因此,“戾嗜”對于我們判斷疫病的寒溫屬性,或許是一個重要的維度。
因此,我們可以根據四個要素來判定疫病的病性,即臨床表現、“六氣”(風、寒、暑、濕、燥、火六種正常的氣候變化現象)或“六淫”(風、寒、暑、濕、燥、火六種異常的氣候變化現象)、內環境(稟賦、體質等)、戾嗜,我將其稱為“四維定性”!办迨取笔遣≡⑸锼群玫臍夂颦h境,其在疫病寒溫屬性的判定上起著重要的、甚至是決定性的作用;“六氣”或“六淫”對疫病寒溫屬性的判斷是一個輔助條件;內環境決定疫病感染后的寒熱從化方向;而臨床表現則是諸因素綜合展現的結果,是辨證論治的抓手。四者合參,四維定性,對疫病寒溫主線的把握就會更加自信。也正是因為抓住了新冠肺炎的“寒濕”屬性和演變規律,我們才敢于在到達武漢后率先采用萬人一方的通治方——寒濕疫方(武漢抗疫1號方)來控制疫情傳播。
2020年1月武漢疫情暴發之時,正值冬季,南方以濕冷環境為主,而新冠病毒之“戾嗜”亦為低溫(9℃左右),故此期新冠患者的“寒濕”征象非常明顯。2021年1月、2022年1月我分別在吉林長春、通化和河南鄭州、安陽診治了感染“阿爾法”“德爾塔”和“奧密克戎”的患者,我認為雖然病毒毒株不同,患者證候表現亦有不同,但依然可以在發病初起看到“寒濕”這個基本特點。比如很多患者舌苔雖淡黃厚膩但舌體并不紅或暗紅,雖有發熱但熱度不高,這符合寒濕郁閉化熱、化燥的特點。另外,這個特點似乎并不是局限在特定地區和特定季節。因為我在不同季節診治過來自不同國家的新冠肺炎病人,比如丹麥、美國、加拿大、俄羅斯、泰國、伊朗等世界多地的患者,雖然他們來自不同國家,發病于不同的季節,感染不同的變異毒株,但我發現只要緊緊抓住“寒濕”這條主線,再針對化熱、化燥等變化,在寒濕疫方基礎上加以化裁,都取得了顯著療效;清肺排毒湯在治療不同國家、不同地域、不同季節、不同變異毒株引起的新冠肺炎時,也取得了顯著療效,這種療效就是對新冠肺炎“寒濕”屬性的有力證據。“寒濕疫”的傳變,由于體質和稟賦的不同,可以有寒化和熱化兩種傾向,從而導致臨床證候出現了差異。一項發表于國際知名期刊《環境科學學報》的研究為我們提供了一些參考,這項基于190個國家的探究氣象因素和COVID-19(新冠肺炎)發病率的觀察性研究顯示:COVID-19的發病率隨著溫度的升高而降低。這表明,COVID-19的傳播在夏季可能會放緩,但在冬季可能會增加,這與中醫的判斷是吻合的。
記者:辨別寒溫病性對于新發疫病有何意義?
仝小林:辨別疫病的寒溫屬性,對于疫病初始治法的確定尤為關鍵。疫病初治,雖均宜發表透邪,但寒疫宜辛溫,溫疫宜辛涼,治法迥異。傷寒有六經辨證,溫病有衛氣營血辨證;傷寒以傷陽為主線,溫病以傷陰為主線;傷寒“下不厭遲”,溫病“下不厭早”,這些基本的辨治規律都是前人留下的寶貴經驗。
曾有人提出“寒溫統一論”,試圖將傷寒與溫病放在一個整體的理論框架中,一元化、一體化考證,實現一體化治療。但寒溫真的能統一嗎?我個人認為,寒溫有能統一之處,有不能統一之處。能統一之處,是傷寒由太陽傳至陽明、溫病從衛分傳到氣分,傷寒陽明階段的許多方劑在溫病的氣分及營血分階段應用甚廣,如白虎湯類方、承氣湯類方等。誠如宋代陸九淵所說:“陽明為成溫之藪!辈荒芙y一之處,是二者的初治手法,傷寒辛溫解表,溫病辛涼解表,治法迥別。古人的這些寶貴經驗,對疫病的治療,仍然具有很強的指導意義。我們團隊曾經對疫情初期的隔離點病人,做過溫散法和涼散法的療效對比,結果證實了溫散優于涼散,研究結果發表在《藥理學研究》上。這也從科學角度證實了新冠肺炎當屬“寒濕疫”。
但是,由于疫情時間長,跨度大,地域廣,集中患病人群差異較大等各方面原因,使新冠肺炎初治手法變得模糊不清,寒溫互相矛盾,各執一詞。目前對于新冠肺炎的疾病過程認識還不統一,辨治方法也不統一,還缺乏更多治法之間的療效對比等,這些都需要我們在今后的研究中進一步總結、完善。
中醫對于新發疫病的認知是不斷深入的
中醫疫病學是一門專門而且復雜的學科,對于新發疫病的認知必然會有一個逐步深入并逐步完善、趨向統一的過程。
記者:中醫藥在此次抗擊新冠肺炎疫情中發揮了重要作用,您認為中醫藥在治療新冠肺炎上還需要注意什么?
仝小林:對于新冠肺炎這一全年皆發的傳染病,由于發病的季節不同、區域不同、氣候不同等,患者的證候也會有所差異。因此,中醫治療就需要因時因地因人治宜,靈活處置。但我認為強調“三因治宜”還不夠,要“四因治宜”。新冠肺炎在短短兩年多的流行中,有兩次較大的變異,一次是“德爾塔”,一次是“奧密克戎”。尤其是發生在天津和河南安陽的“奧密克戎”表現出了與武漢“阿爾法”不同的臨床特征,即隱匿性強、毒力強、癥狀輕,消化道癥狀不明顯。而且感染人群以兒童及青少年為主,化熱、化燥迅速。這就提示我們除了“因時、因地、因人”之外,還要重視戾氣之變,即“因戾”治宜。
求機審因,知常達變,方為至治。中醫治病有四個層次:一曰對癥,二曰辨證,三曰求機,四曰審因。當新的疫病出現時,很難在短時間內找到對因的“特效藥”,新冠肺炎疫情就是如此。因此,求機(核心病機)、辨證、對癥論治十分重要。事實證明,在新中國成立后,有中醫參戰的四次較大的疫情(上世紀五十年代的乙腦疫情,上世紀七八十年代的流行性出血熱疫情,以及本世紀初的SARS和此次的新冠肺炎),中醫藥都發揮出了杰出的抗疫防疫作用。但我們還不能夠滿足于此,更不能止步不前。審因論治,找到“抗戾”的有效藥、精準打擊,這更是我們努力的方向。屠呦呦發現青蒿素治療瘧疾,精準打擊瘧原蟲治療瘧疾,就是廣大中醫藥人的榜樣。
現代醫學對于新發疾病的認知是在研究中不斷進步的。中醫學是在陰陽五行理論指導下,從動態整體角度研究人體生理病理與自然環境關系,尋求防治疾病最有效方法的學問。作為一種與時俱進的醫學,中醫學在繼承古人經驗基礎上,不斷創新。中醫疫病學是一門專門而且復雜的學科,對于新發疫病的認知必然會有一個逐步深入并逐步完善、趨向統一的過程。在抗擊新冠肺炎疫情的過程中,中醫藥的療效實實在在、有依有據,已形成“中國方案”,被世界認可。我們既學好用好前人的寶貴經驗,也用科學數據說話。
這次疫情也告訴我們,中醫人有責任不斷總結、繼承、發展、創新中醫藥,用現代科學技術手段闡明中醫藥療效,用科學易懂的語言讓普通百姓進一步認識和了解中醫藥,讓中醫藥為維護人類健康發揮更大作用。
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