全國政協委員、農工黨寧夏區委會主委戴秀英

　　2012年國家發改委下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，2015年國務院辦公廳下發了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》。《意見》實施后，有效緩解了群眾因病致貧返貧的問題，但大病保險尚不能完全托底，大病保險保障功能總體不強，重特大疾病患者個人經濟負擔依然較重，大病保險運行機制存在突出矛盾和問題，亟需補齊大病保險的“短板”。

　　主要問題：一是籌資能力和水平較低，保障能力較弱。大病保險基金是從基本醫保基金中劃轉，沒有獨立的籌資渠道，籌資水平受基本醫保籌資規模和水平的制約。二是統籌層次不高，基金抗風險能力不強。目前大多數地方實行市(地)級統籌，只有個別地方實行省級統籌，削弱了保險基金抗風險和共濟能力，造成基金浪費。三是大病患者經濟負擔重。調研了解到，即使大病保險對合規醫療費用報銷比例達到50%，許多大病患者仍需承擔實際費用的70%左右。即使取消封頂線、提高報銷比例，患者還是負擔不起。四是商業保險機構控費能力和專業水平不高。地方商業保險機構普遍不能與醫保部門、醫療機構在經辦業務相關數據方面實現信息共享，未建立與承辦大病保險相適應的專業醫學管理團隊，無法對醫療行為進行有效監管。五是大病風險共同分擔機制不健全。大病保險基金風險主要由商業保險機構承擔，許多商業保險機構難以實現“保本微利”，處于虧損狀態。

　　建議：

　　1、建立完善大病保險籌資機制。一是適當提高個人繳費金額。個人繳費可提高到全國30-40元/年的平均水平。二是加大大病保險財政支持力度。加大中央財政對大病醫療保險的投入力度，并向貧困地區傾斜。三是允許和鼓勵地方在年度醫保基金籌集中單設大病保險繳費項目，提高大病保險籌資水平。從而擴大大病保險基金規模，確保基金可持續運行。

　　2、資助農村貧困人口一個不落地參加新農合。一是將全國建檔立卡貧困戶群眾全部納入新農合管理中，其個人繳費部分由國家、省市兩級財政分擔全額資助。二是對貧困患者住院報銷零起付，貧困患者在縣級、鄉級醫療機構住院補償取消起付線，直接按比例報銷。

　　3、提高大病保險基金統籌層次。大病保險實行省級統籌，通過推廣實施省級統籌，以全省的醫保基金結余為參照，合理確定大病保險的籌資標準和保障范圍。使更大范圍內參保群眾得到相對一致的保障水平，縮小地區差異，提高大病保險的公平性。保大病保險的可持續發展。

　　4、建立健全大病風險責任分擔機制。鼓勵保險公司開辦大病保險業務，明確政府責任，建立風險調整機制。緩解保險公司虧損，給予保險行業政策保障。為此，需要明確界定風險責任主體，構建大病保險業務經營性虧損、政策性虧損的界定體系，并由政府出面按比例分擔。

　　5、合理確定大病保險支付標準、范圍等。一是要合理確定合規醫療費用具體范圍，將治療大病包括一些特殊疾病所需的器材、藥品納入報銷范圍，切實降低參保人個人醫療費用實際承擔比重。二是鼓勵和允許地方探索實行按醫療費用和按病種相結合標準來確定大病，充分發揮兩種標準的優勢。三是加大對困難群體的傾斜力度。可降低起付標準，并規定其個人負擔費用達到一定額度后，其余全部由大病保險和醫療救助予以承擔。

　　6、推進醫保信息化建設。明確由政府牽頭負責制定規劃，強力推進醫療機構、商業保險機構、醫保部門之間信息聯網和數據交換，既方便商業保險機構對醫療行為進行實時監控，也便于醫保部門加強對商業保險機構的監管，對大病保險基金管控、大病保險服務等進行核實審查。同時，要推進民政、衛生計生、人力資源和社會保障等部門之間信息聯網，為大病保險支付向低收入群體傾斜、大病保險與醫療救助相銜接等提供信息支撐。(完)