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　　開欄的話

　　近期，中辦國辦轉發《意見》進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗，明確提出深化醫改已進入深水區和攻堅期，總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗，有利于加快完善基本醫療衛生制度、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。從今天起，我們將連續報道醫改過程中的新探索、新動向，為改革的下一步推進提供一些借鑒和參考。

　　近期，中辦國辦轉發《意見》，要求公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”，即生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。之前國辦印發的醫改2016年重點工作任務也提出，綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”。

　　藥價虛高受詬病已久，在流通環節實施的“兩票制”能帶來什么改變？能否降低虛高藥價？

　　壓縮代理銷售層層加價環節

　　近日，福建省醫療保障管理委員會辦公室下發通知，明確藥品耗材供貨生產企業和配送企業不執行“兩票制”，將進入“黑名單”，被取消供貨或配送資格。福建可看作是全國真正實行“兩票制”最早的省份。

　　至今，已有12個省份出臺了實施“兩票制”的相關政策，其中福建、安徽、陜西已正式落地。

　　“兩票制”為何如此受關注？從藥企來說，“兩票制”改變了流通環節利益分配格局。在我國，藥品銷售主要有兩種模式，一是自主銷售，一是代理銷售。一部分大藥企有自己的銷售渠道，可以直接售藥到醫院、藥店等終端。大部分生產企業采用代理銷售模式，經過層層代理，最終銷售到醫院或零售藥店等，再賣到患者手中。代理銷售模式中，從生產企業到醫院或藥店，經過了層層代理，層層加價，中間經過三票、四票甚至更多票，出廠價與最終銷售價格之間相差巨大，“掛靠”“走票”等違法違規現象普遍存在。

　　“兩票制”針對的就是代理銷售模式，壓縮中間的多票環節，讓生產企業自主配送藥品，或僅選擇一家配送企業，直接供貨到醫院。有強大配送能力的大流通企業無疑將勝出，多如牛毛的中小代理商或淘汰或轉型。“兩票制”實施之前，渠道、終端由代理商一手把控，不少藥品生產企業并不掌握終端情況。“兩票制”后，藥品生產企業將對配送環節負責。浙江甚至要求實行“一票制”，由藥品生產企業直接負責配送。

　　某些偏遠地區允許多開一次發票

　　據國家食藥監總局統計，截至2015年11月底，全國共有藥品批發企業13508家，其中前100位藥品批發企業主營業務收入占同期全國醫藥市場總規模的68.9%。藥品流通領域小、散、亂現象可見一斑。

　　武漢大學公共衛生學院院長毛宗福分析，“兩票制”若執行到位，藥品流通行業將發生大變革，很可能全國只剩下一些大流通企業，流通企業集中度大大提高，“過票洗錢”現象消失，藥品虛高價格降低，流通環境得到凈化。整個流通環節變得簡單透明，監管也更加方便。

　　然而，北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系主任、醫藥管理國際研究中心主任史錄文認為，“兩票制”雖然可以縮短多余的流通鏈條，消除多余的加價因素，但是能不能執行到位，取決于當地經濟發展水平。往往較發達的地區，配送企業網點較齊全，能夠“一票”就配送到位。而在經濟發展水平較低的地區，藥品流通企業往往較多，小散亂情況更加嚴重，藥品很難“一票”配送到位。比如新疆、西藏、青海等地方，實施“兩票制”可能比較困難。

　　商務部有關報告顯示，全行業只有3家年銷售規模超千億元、1家年銷售額超500億元的全國性藥品流通企業，24家年銷售額過百億元的區域性藥品流通企業。而配送對象多而散，數量超過120萬家。這些大流通企業如果要建起完善的藥品配送網點，包括把網點延伸到較偏遠的地區，成本較高，也需要技術手段、供應鏈管理方式的創新，挑戰企業應對能力。

　　記者查看了各省出臺的有關文件，發現各地確實考慮到了地區差異，比如安徽明確，藥品經營企業將藥品銷售到偏遠山區基層公立醫療機構的，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。

　　還需同步調整醫療服務價格

　　“兩票制”縮短了流通環節，藥價就降下來了？實際上，醫院采購價格在政府集中招標中已確定，實行零差率的公立醫院按中標價采購。在新一輪的集中招標中，中標價會不會因“兩票制”下降，需要看下一步的政策規定。

　　國家已明確，所有公立醫院都要實施零差率，那么有些地方再配合實施醫保支付價，會不會起到降藥價的作用？毛宗福認為，醫保支付價非常好，但要把以藥補醫的怪圈扭轉過來，才能很好地執行醫保支付價。

　　事實上，以藥補醫在我國公立醫院仍然是主導模式。統計顯示，醫院藥占比仍在四成左右。在這種情況下，光靠“兩票制”難以撼動高藥價。“必須強調‘三醫聯動’，在推行‘兩票制’同時，同步調整醫療服務價格，體現醫務人員勞務技術價值，回歸醫療服務的價值規律。當醫院不需要從藥品中獲取收入，而是有合理的收入渠道，藥價自然就在競爭中降下來了。”毛宗福說，他去三甲醫院看骨外科專家，掛號才30元，勞務技術價值被扭曲。

　　史錄文強調，即使兩票制讓藥價降下來了，但醫療費用不一定能降下來。如果不能建立促進醫院和醫務人員主動回歸醫學規律的體制和機制，醫院為了發展，也會有辦法獲取不合理收入。所以，仍要強調公立醫院體現公益性的科學合理的經費收入，才能徹底杜絕“按下葫蘆浮起瓢”現象。

　　毛宗福認為，接下來政策會不斷完善，調整醫療服務價格到合理區間，改革醫保支付方式，加強監管。只要改革以“三醫聯動”的方式推進，扭轉以藥養醫的體制，藥企逐步改變小散亂的惡性競爭局面，藥品最終會回歸合理價位。