資料圖：醫(yī)護人員在用針管抽取藥劑。朱柳融 攝

　　本報記者 付麗麗

　　“今年的醫(yī)改任務(wù)中明確了兩個時間點，一是在今年7月31日前，所有地市必須要拿出城市公立醫(yī)院綜合改革的實施方案；第二是9月30日前，全國所有的城市公立醫(yī)院都要取消藥品加成(中藥飲片除外)。”5月11日，國家衛(wèi)生計生委就2017年深化醫(yī)改重點工作任務(wù)舉行專題發(fā)布會，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任梁萬年司長說。

　　分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)督……5項制度建設(shè)的56項任務(wù)，而其中，最受關(guān)注的無疑就是全部取消藥品加成。2017年是工作落實年醫(yī)改就這樣大刀闊斧、真刀真槍地干起來了。取消藥品加成后怎么辦，老百姓能否人人享有公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？

　　“騰籠換鳥”值得借鑒

　　“公立醫(yī)院改革需要‘三醫(yī)聯(lián)動’：醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療要聯(lián)動，很核心的一個任務(wù)就是要破除以藥補醫(yī)機制，建立新的公立醫(yī)院運行機制，新的運行機制叫做維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)。”梁萬年說。

　　而破除以藥補醫(yī)，最關(guān)鍵的一個切入點，就是取消藥品加成。現(xiàn)在公立醫(yī)院的主要補償渠道有三個，即政府補助、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品加成。改革就是要把第三個補償渠道去掉，由三個渠道變成兩個渠道。對此，梁萬年認為，福建省三明市的騰籠換鳥做法值得思考與借鑒。

　　騰籠換鳥的第一步是取消藥品加成之后提高醫(yī)療服務(wù)項目收費。“如果沒有騰出空間，勢必就會增加老百姓的就醫(yī)負擔。”梁萬年說，騰空間主要可以通過推行兩票制、擠出高值耗材水分等舉措進行流通領(lǐng)域的改革。此外，通過對醫(yī)院診療行為的合理監(jiān)管，可以為醫(yī)保節(jié)省經(jīng)費。

　　騰出空間之后就可以調(diào)結(jié)構(gòu)了。“醫(yī)生存在不合理診療行為的一個重要原因就是醫(yī)療服務(wù)價格體系沒有理順，不能反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。”梁萬年認為，調(diào)結(jié)構(gòu)主要就是提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目收費。

　　“一個很核心的標志，現(xiàn)在公立醫(yī)院整個收入結(jié)構(gòu)當中，過去藥品、耗材這些物化為主的收入大概占到60%—70%之間，真正反映勞務(wù)技術(shù)價值的醫(yī)務(wù)性收入也就30%左右。通過這種改革，能夠使藥品和耗材的總體收入占比下降到50%以下。”梁萬年說。

　　梁萬年指出，現(xiàn)在改革比較早的地區(qū)，比如福建三明市的藥占比已經(jīng)在30%以下了，反映勞務(wù)技術(shù)價格的收入比重由過去的30%左右現(xiàn)在提高到50%甚至60%。結(jié)構(gòu)調(diào)整過來后，醫(yī)院總收入含金量增大，可以反過來建立符合行業(yè)特點和崗位特點的薪酬制度，來充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，這樣就真正做到了通過改革，使醫(yī)院的運行沒有受到影響，使醫(yī)保基金可持續(xù)，使老百姓整體醫(yī)療負擔沒有增加，而醫(yī)院進入良性的運行軌道。

　　陽光采購促藥價合理回歸

　　“以老百姓常用的降低血糖藥‘格華止’為例，原來受政策限制不能進入基層醫(yī)療機構(gòu)銷售，這次實現(xiàn)陽光采購以后，患者可以在家門口的基層醫(yī)療機構(gòu)就診和取藥。與此同時，民眾還享有藥品降價帶來的優(yōu)惠，比如格華止的降幅達到8.9%，20片是23.13元。”北京市朝陽區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任常藝說。

　　30多天前，北京市開始在全市3600多家公立醫(yī)療機構(gòu)同步實施“醫(yī)藥分開綜合改革實施方案”。“這對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來說，真是天大的好事。”常藝說，醫(yī)藥分開改革，社區(qū)與大醫(yī)院可以在采購品種上實現(xiàn)統(tǒng)一，社區(qū)能夠采購到大醫(yī)院所有的藥品，再加上前期北京市人力社保局也出臺了社區(qū)和大醫(yī)院的醫(yī)保報銷目錄統(tǒng)一的利好政策，極大推進了北京分級診療工作的落地。

　　資料圖：探訪第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院護理部。陳超 攝

　　的確，基層醫(yī)療機構(gòu)和二、三級醫(yī)院的采購平臺合二為一，上下聯(lián)動，也就是實現(xiàn)了基層醫(yī)療機構(gòu)與二、三級醫(yī)院采購目錄上下一致，為分級診療制度的奠定打下了基礎(chǔ)，方便了患者就醫(yī)和取藥。

　　這只是眾多醫(yī)改工作的一個縮影。據(jù)北京市衛(wèi)計委通報，北京醫(yī)藥分開綜合改革實施四周以來，3600余所醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)秩序井然，藥品陽光采購平臺累積訂購金額51億元，累積節(jié)約費用約4.2億元，節(jié)省幅度達8.2%。

　　監(jiān)測表明，一個多月來三級醫(yī)院總門急診量減少15.1%，二級醫(yī)院總門急診量減少7.2%。一級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門急診量增加3.4%，一些普通病常見病逐步分流到基層醫(yī)療機構(gòu)。

　　“通過陽光采購，實施分級診療，讓老百姓在家門口看病，不再都往大醫(yī)院擠，這也是醫(yī)改的一項重要內(nèi)容。”梁萬年說。

　　醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革需跟上

　　變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，這是取消藥品加成的終極目標，也是緩解老百姓看病難、看病貴問題的關(guān)鍵。與此同時，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革自然而然成為一個不得不面對的問題。

　　“對此，必須做好試點工作，相關(guān)文件已明確要求在綜合醫(yī)改試點省和其他非試點省都要分別選取一定數(shù)量的城市做薪酬制度改革的試點。”梁萬年介紹，比如說11個綜合醫(yī)改試點省，每個省份選3個市，其他的省份除了西藏以外，每個省選一個市，進行公立醫(yī)院薪酬改革的試點，探索經(jīng)驗。然后通過一年左右的試點，及時總結(jié)試點地區(qū)的經(jīng)驗，著手制定醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度的指導性文件。

　　具體來講，梁萬年表示，薪酬制度改革關(guān)鍵內(nèi)容有：要優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，如何根據(jù)不同公立醫(yī)院的情況，包括在一個公立醫(yī)院內(nèi)部不同崗位的情況，有效地根據(jù)功能定位和崗位職責要求，建立一個科學合理的薪酬結(jié)構(gòu)，這是試點地區(qū)要進行探索的。

　　其次，要合理確定公立醫(yī)院薪酬水平。現(xiàn)在，公立醫(yī)院薪酬水平的核定是按照一般事業(yè)單位統(tǒng)一規(guī)定來做的，但是說醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，具有人才培養(yǎng)周期長、勞動強度大、職業(yè)風險高、需終身學習等特點。“為此，需要在試點地區(qū)進行突破，合理確定公立醫(yī)院的薪酬水平。總量上去了，收入結(jié)構(gòu)更加科學合理了，薪酬制度對醫(yī)務(wù)人員的激勵作用也就出來了。”梁萬年說。

　　另外， “可以鼓勵地方對公立醫(yī)院探索院長年薪制改革。”梁萬年表示，院長代表政府來管理醫(yī)院，薪酬就由財政直接撥付，和醫(yī)院收入沒有關(guān)系。但是政府對院長要進行嚴格考核，考核的結(jié)果要和核定醫(yī)院總的薪酬水平掛鉤，用這套機制讓院長回歸到他代表政府來管理醫(yī)院的角色上來。還有些地方對醫(yī)務(wù)人員實行年薪制，比如說福建省三明市。這些方面也鼓勵試點地區(qū)用多種方式探索經(jīng)驗。

　　最后，是落實公立醫(yī)院分配自主權(quán)。梁萬年指出，薪酬總量一旦明確以后，如何分配，如何體現(xiàn)向一線人員的傾斜；如何來體現(xiàn)工作量、工作質(zhì)量和老百姓的滿意度，如何徹底切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、檢查收入直接掛鉤的問題，需要給公立醫(yī)院充分自主權(quán)，由公立醫(yī)院根據(jù)情況制定績效分配辦法，要避免“大鍋飯”。