作者：上海市衛生發展研究中心 金春林 李芬

　　“健康中國2030規劃綱要”及“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的發布，標識著我國醫改頂層設計完成，分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫療保障制度、藥品供應保障制度及綜合監管制度被納入近期醫改重點，健康入萬策、提供全生命周期健康服務的健康行動拉開序幕。要取得醫改突破，關鍵還在于找到合適的路徑，筆者就其中的醫改重點，談一談“十三五”的發展趨勢：

　　一、提高家庭醫生簽約率，促進分級診療

　　分級診療關系到整個醫療服務體系的優化，是合理配置醫療資源、提高衛生系統績效、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措。合理有序的診療秩序作為醫改重點本身沒有問題，但冰凍三尺非一日之寒，要實現目標必須理清和消除造成診療失序的原因。達到合理有序的分級診療，首先不同級別醫療機構間提供的服務和提供服務的醫生要同質化。目前，社區衛生服務機構衛生技術人員數量不足、學歷和職稱層次不高是制約分級診療全面實施的硬傷。其次，要充分運用醫保報銷比例、醫療服務價格差異等經濟杠桿的作用。目前來說，不同級別醫療機構的醫保報銷比例和價格水平差異很小，對分流病人基本不起作用。與此同時，要建立與公立醫院職能定位一致的績效考核機制，診療常見病、多發病占比高的三級醫院其績效考核得分應降低。

　　分級診療和家庭醫生簽約是社區衛生綜合改革這一硬幣的兩個面。家庭醫生簽約是社區衛生綜合改革的關鍵之一。上海市簽約工作實施多年且花了不少努力，至2015年底常住居民家庭醫生簽約率為42.3%；不簽約的原因主要有：一是對家庭醫生能力信心不夠，擔心簽約后就醫受到限制；二是對簽約后得到增加的服務不了解或覺得十分有限，興趣不大；三是年輕人覺得自己身體很好，沒有簽約必要。因而，必須清醒認識到片面追求簽約率不是目的，提供健康管理服務和合理分流病人就醫，才是家庭醫生簽約的目的。應將老年人和慢性病患者為重點簽約對象，提高家庭醫生的能力水平、豐富簽約服務包內容，切實提高家庭醫生制度的吸引力。

　　　　二、全方位、全產業鏈進行藥品改革

　　藥品費用消耗了近一半醫藥費用，而且過度醫療、浪費大多發生在藥品領域。各地曾經推行過藥品招標、集中采購、GPO（集團采購）、零差率、基本藥物制度等諸多新政，但效果并不明顯，因為藥品改革是一項復雜的工程，必須全方位、全產業鏈地進行，不能幻想畢一功于藥品零差率或藥品價格改革。從藥品注冊、生產環節來看，品種、規格過多，同一通用名的藥品可能有幾十個廠家、十幾個劑型、幾十個規格，由此衍生出成千上萬不同規格的藥品。而藥品費用是由藥品價格、用藥量和用藥結構三者共同決定的。照理說，藥品招標能夠使藥品價格下降，加上取消藥品15%加成，即便后兩個影響因素不變，藥品費用也應該大幅下降。然而，各地藥品費用增長速度雖放緩，但絕對值仍在增長，這種怪象只能以用藥結構發生變化來解釋，即故意不用降價藥或過度用藥。

　　所以，系統地改革藥品體系，首先從源頭上嚴格藥品審批準入管理，大力開展藥品一致性評價，嚴格藥品質量標準，提高藥品品種與生產企業集中度。其次，藥品流通環節亂象環生，必須采取措施減少流通環節，嚴格執行“兩票制”。第三，藥品使用環節要嚴加管理，各醫療機構要對醫生用藥量進行排序和超量警示制度，對費用貴的藥品建立上級醫生審查制度。第四，流通環節一個簡單而有效的措施，就是在所有藥品外包裝上強制印上出廠價。如若真實出廠價和最終零售價之間有5倍甚至10倍價差，難以逃過同行監督、同產品競爭，以及稅務、財務的監督。最后，有條件的地方，可建立基本藥物基層免費供應制度。各地根據實際情況，可以在基層醫療機構中選擇對特殊人群，如老人、小孩、貧困人群或特殊病種，率先實行基本藥物免費供應制度，鼓勵老百姓盡量使用基本藥物，減少使用貴藥，釋放節約藥品總費用的紅利。

　　三、宏觀與微觀并重完善醫院補償機制

　　公立醫院補償的實質，是對醫療服務過程中衛生資源的耗費進行補償。道理貌似很簡單，然而如何補償讓多方共贏，確是多年懸而無解的難題。公立醫院補償，看似是確定補償渠道、各方比例的問題，實際上與醫療體系結構、醫院內部運行密切相關。近年來，基層醫療機構服務量占比降低，而三級醫院服務量和占比急劇上升，這是造成醫療費用快速上升的重要原因之一。醫療費用增長若失控，無從談財政、醫保的承受能力和可持續性。因而，明確公立醫院和私立醫院、不同級別公立醫療機構的服務比例，是測算一個地區公立醫院補償“大賬”的前提。構建公立醫院補償機制，應與醫療服務體系規劃、分級診療等改革舉措聯動。從微觀層面來說，公立醫院補償標準難以制定，原因之一是沒有可靠的醫療服務標準成本。醫療業務成本主要是人員支出、衛生材料費和藥品費，三者占80%以上。其中，藥品和衛生材料通過服務收費補償，但人員支出部分，既沒有明確的標準，又缺乏明確的補償來源。現實中，政府財政補助對人力支出成本補償力度小，絕大部分通過醫院自身營利來補償，這客觀上造成醫院不營利便沒活路。理順醫院的人事和薪酬制度勢在必行，在此基礎上，通過調整醫療服務價格或加大政府財政投入來合理補償的人力成本。

　　作者簡介：

　　上海市衛生發展研究中心常務副主任 金春林

　　金春林，研究員，日本東京大學博士，上海市領軍人才。上海市公共衛生三年行動計劃重點學科（衛生經濟學）建設負責人。現任上海市醫學科學技術情報研究所所長兼上海市衛生發展研究中心常務副主任、上海市人口與發展研究中心主任、上海市衛生經濟學會副會長兼秘書長、上海市衛生系統后勤管理協會副理事長兼秘書長、中國衛生信息學會衛生管理統計專業委員會副主任、《中國衛生資源》雜志常務副主編，《衛生經濟研究》雜志第一屆學術指導委員會主任委員（2017-2020年）。曾任上海市衛生局規劃財務處副處長。主持各級科研項目200余項，公開發表學術論文200余篇，其中以第一作者或通訊作者發表論文100余篇。