原標題：“十三五”醫改規劃標志著醫改進入新階段

　　《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（以下簡稱《規劃》）是在新醫改以來各地試點基礎上，對我國醫改的系統性總結，也是站在新的歷史起點上對未來5年醫改的重大布局。全面系統地了解和領會其精神，認識這些醫改動向，對于深刻理解醫改趨勢，把握政策要點，做好未來五年醫改工作具有重要意義。

　　一、《規劃》在指導思想和基本原則方面進行了重大發展、完善和創新，體現了新時期的改革特點和對改革的新認識

　　《規劃》將醫改作為全面深化改革的重要內容，是“五位一體”總體布局和“四個全面”戰略布局的有機組成部分，首次提出醫改領域要“四個創新”，即理論創新、制度創新、管理創新、技術創新，將醫改作為實現發展方式轉變、完善治理體系、提升治理能力的重要途徑。在基本原則方面，《規劃》提出“堅持推進供給側結構性改革”，合理劃分政府、社會、個人責任，促進社會共治；強調了“堅持醫療、醫保、醫藥聯動改革”以及“堅持突出重點、試點示范、循序推進”，進一步明確了改革應該遵循的目標、重點、方向和實現路徑。

　　二、將分級診療置于改革重點任務之首，是對醫療資源配置的系統調整，對緩解供需平衡，構建醫改新格局，解決人民群眾就醫的突出問題具有戰略性意義

　　《規劃》將分級診療置于改革的首位，有著現實的必要性和深遠意義。2009年新醫改以來，圍繞群眾看病就醫問題開展了一系列工作，“保基本、強基層、建機制”取得階段性成效，城鄉居民基本醫療有了保障，醫療需求快速釋放，過去的“看病難、看病貴”得到了緩解，而又呈現出新的形式，即“大醫院掛專家號難”、“患者自付費用比例較高”、“大醫院人滿為患，超負荷運轉，基層就診量相對較少”。針對這種情況，將分級診療作為醫改的重中之重進行規劃是十分必要的。

　　《規劃》提出構建分級診療體系，首先從優化醫療服務體系入手，重點是提升基層醫療服務能力，完善基本管理和運行機制，調動三級公立醫院參與分級診療的積極性和主動性，通過創新診療-康復-長期護理連續服務模式，順暢“雙向轉診”通道。同時，以家庭醫生簽約等組合配套措施，科學合理引導群眾就醫需求。可以講，這項改革的全面推開是一次系統布局，對緩解供需之間的矛盾，對控制醫療費用不合理上漲，對醫療服務體系的健康發展有著戰略性意義。

　　三、建立現代醫院管理制度是改革的樞紐工程，關系到運行新機制的轉換，也是進行協同改革的重點和難點，公立醫院改革的重要性愈加凸顯

　　公立醫院是我國醫療服務體系的主體，承擔著大部分醫療服務工作，并且在科研教學和應急響應等社會服務方面發揮著引領和示范作用。2017年各級各類公立醫院全面推開綜合改革，改革的目標是建立現代管理制度的新體制，同時破除“以藥補醫”，建立以醫療服務價格補償為主的運行新機制，這不僅對于公立醫院改革，同時對于提升現代治理能力和水平，建立和諧的社會共治關系具有深遠的影響。

　　《規劃》指出，在辦醫體制上進行改革，加強政府在方向、政策、引導、規劃、評價等方面的宏觀管理，加大監管力度。同時，在人事編制等微觀管理方面放權。對公立醫院改革步驟之間的邏輯關系、實施路徑、關鍵政策點進行了系統規劃，其步驟是以醫藥分開為起點，有序做好醫療服務價格調整、創新編制管理、理順人事關系、改革薪酬制度、強化績效管理等工作。這些改革動作要環環相扣，連綿不斷，持續改進，任何遲疑都有可能將改革做成“夾生飯”。《規劃》在建立符合醫療衛生行業特點的編制人事和薪酬制度部分特別提到：“對工作時間之外勞動較多、高層次醫療人才聚集、公益目標任務繁重、開展家庭醫生簽約的公立醫療機構在核定績效工資總量時給予傾斜”，這為做好績效管理創造了有利的先決條件。

　　四、對醫保制度的作用和地位認識更加深入，強調通過醫保支付方式引導和調節醫療機構和醫生的行為，激發醫務人員控制費用的“內生動力”

　　全面醫保格局下，醫保制度發揮著引導醫療資源配置的基礎性作用，通過醫保促進參保人員公平地享受基本醫療是目的，通過醫保支付方式引導和調控醫療機構提供合理、優質的服務是手段。因此，醫保在醫改中的地位越來越重要。

　　《規劃》提出，按照保基本、兜底線、可持續的原則，圍繞資金來源多元化、保障制度規范化、管理服務社會化三個關鍵環節，加大改革力度。健全醫保支付機制和利益調控機制，激發醫療機構改革和良性發展的內生動力。《規劃》首次提出：明確醫保待遇確定和調整的政策權限、調整依據和決策程序。同時，對于異地就醫直接結算和提升醫保統籌層次有了明確要求，這將進一步方便參保人員，同時，對于管理和服務提出了更新更高的要求。

　　五、藥品保障改革有了全新內涵，標志著“上下游綜合治理”的格局正在加快形成

　　藥品領域的改革是整體醫改中的重要組成部分。從醫療機構的收入結構看，藥品和高值醫用耗材占到了半數左右，藥品耗材的改革是無法回避的問題，這個問題不解決，公立醫院轉變運行機制就無從談起。因此，藥品生產、流通、使用三個環節的綜合改革也就勢在必行。

　　《規劃》首次對藥品的生產、流通、使用進行了系統規劃。就生產環節明確提出了質量為主，鼓勵創新和研發要求，其中，提出的“淘汰療效不確切、風險大于效益的品種”顯示了深入改革的決心。流通環節明確提出了“推動藥品流通企業兼并重組”，在集中采購環節提出實施藥品采購“兩票制”改革，預示者生產流通領域的改革將取得突破。這是近年來公立醫院改革試點得出的經驗，即藥品和高值醫用耗材上下游要綜合治理，要聯動治理。未來改革在三醫聯動基礎上，上下游綜合治理的格局已經形成。《規劃》首提“探索在基本藥物遴選調整中納入循證醫學和藥物經濟學評價方法”，預示著藥品領域改革不僅向縱深推進，精細化的管理也是重要的發展方向。

　　六、綜合監管是改革發展的必然延伸，監管就是服務，監管就是保障

　　從改革的角度看，一旦改革措施行之有效，就要對新的制度和政策進行固化，同時建立相應的監管體系，確保不走偏；而從發展角度看，由于醫療服務行業的特殊性，行業的發展、服務的升級需要監管手段和力量的匹配，否則也容易出現問題，特別是多元辦醫格局的形成，客觀上需要統一的綜合監管制度相應配套和完善。

　　《規劃》提出：“完善政府監管主導，第三方廣泛參與，醫療衛生機構自我管理和社會監督為補充的多元化綜合監管體系”。對公立醫療機構監管方式的改進、完善提出了更高要求，對監管的方式、手段進行了具體安排，如建立違紀違規“黑名單”制度，加強對非營利性和營利性醫療機構的監管等。同時，《規劃》提出推動醫療機構考核評價由政府主導逐步向第三方評價轉變，積極培育第三方評價機構，新的監管力量的加入體現了社會共治的理念，也適應了醫療衛生行業監管專業化的趨勢。《規劃》還提出要將非公醫療機構也納入監管，并著力實現全行業監管、屬地監督，整體監管體系得到進一步加強和完善。

　　《規劃》也對統籌推進相關領域改革進行了部署，其中人才培養使用和激勵評價機制有了很高“含金量”的支持政策，提出允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵；在加快形成多元辦醫格局部分，對于公立醫院與社會力量的合作、商業健康保險參與醫改等方面拓寬了渠道；在公共衛生服務體系建設方面，強化了分工協作機制，充實了內容，以使弱勢群體和居民得到更多的公共衛生服務。可以期待《規劃》在將醫改引向深入的同時，將為居民帶來更多的改革紅利。（作者為中國人民大學醫改研究中心主任 王虎峰）